在我们昏迷促醒中心每年都会收治大量因颅脑外伤、脑出血或缺血缺氧性脑病等导致的“植物人”，医学上称为植物状态。这些患者来到我们中心已经是几个月甚至1年的慢性阶段，患者在急性期ICU可能因没有及时给与促醒措施，延缓了患者的清醒；或康复没有跟上，留下了肢体关节的变形。因此在ICU内不能只是关注患者能够存活，还需要关注能否早日清醒和日后更好康复。

一般我们将患者从昏迷到清醒大致分为三个阶段：急性期、亚急性期和慢性期。每一个阶段都需要进行正确的治疗，才能获得更好的治疗效果，使得昏迷患者清醒的同时获得更高的生活质量。本篇文章介绍在重症监护室内的三项工作：挽救生命、促醒和重症康复。

严重创伤后患者首先进入一个昏迷状态，也就是最初我们在重症监护室看到朋友或亲人的状态。昏迷状态的患者闭眼且静止不动，这种状态超过1个小时，也有的说6个小时就称为昏迷，但是昏迷是一个暂时的状态，通常不会超过10到14天。在这一脑损伤的最初阶段病人病情不稳定，会出现生命体征的剧烈变化，可能也因为颅内压高做了开颅手术，因此这个阶段主要是挽救病人的生命。

但是要注意正是在这个阶段，如果给与适当的促醒治疗会起到事半功倍的效果。另外有些患者因为肌张力高，会导致关节变形，特别是足的下垂、内翻畸形或曲腕畸形。因此在这个阶段就要康复了，我们称为“重症康复”。

这也是在以张赛教授领导下的重症监护室与昏迷促醒康复相结合，适应时代的潮流，区别于其他监护室的特点和优势。特别是对于脑损伤患者的亚低温治疗，早期介入的促醒治疗和重症康复是三大特色。

特色1：挽救病人生命与保护大脑。我们无论是医生还是患者家属，进入监护室后第一时间就是感觉，这里面的仪器好多、好复杂呀！病人身上插的到处都是管子，感觉既神秘，又可怕！再加上医师对病情的解释，一般都是云里雾里，惴惴不安！

图1：重症监护室（ICU）内的监护。①深静脉的穿刺：病人不吃不喝的最初的这几天，水和营养都是通过这个管子进入体内的;②:呼吸机（黄色虚线所指）：：病人需要镇静避免发生躁动和颅内压力的增高，必要时要打掉呼吸，由呼吸机来代替；③心电监护：监测我们最基本的呼吸、心率、血压和血氧饱和度的变化，这些体征的变化有事会危及生命；④护理记录仪：监护室内配备大量的护士，记录病人各种体征和病情的变化，便于医生分析病情和治疗。红色虚线：是颅内压的监护，我们脑内压力的变化决定了我们怎么用药，以及是否需要开颅手术治疗。

除了这些基础的监护，还有一些和脑外伤特有的监护。

图2：一些病人会有隐性的癫痫发作，因此需要脑电图和诱发电的检测，用以检测病情，指导我们的用药和评估患者的预后。

图3：脑血流的监护（TCD）。检测大脑内主要动脉的血流变化。

图4：亚低温治疗：为了减少大脑的代谢，减轻脑水肿，个别重症患者需要亚低温治疗。研究发现脑温下降2~3℃（亚低温）对脑损伤也有保护作用。这是我们张赛教授几十年如一日研究的重点，居于全国领先地位。

图5：经过保守治疗，一些病人逐渐康复，但是还有一些病人颅内压逐渐增高，发生脑疝，就需要手术减压治疗。大脑硬膜外血肿，对一侧大脑形成向下和向对侧的压迫，形成脑疝，图中的绿色圆圈显示疝出的脑组织。这是神经外科的危象，需要手术清除血肿，降低颅内压力。

在重症监护室，挽救病人生命，维持颅内压力的稳定，减少并发症是我们最重要的工作。

特色2：急重症室内的促醒治疗。急性期导致神经纤维失联和神经突触重组改造，谷氨酸能神经过度活化和钙离子内流。在此阶段需要给与一些无创的经颅磁刺激和电刺激。从损伤的最早期开启促醒模式，起到事半功倍的效果。

图6：脑创伤后不同时的病理生理变化与无创促醒的干预措施。

高压氧治疗是在超过一个大气压的环境中呼吸纯氧气。高压氧治疗为脑外伤的治疗提供了新的科学有效的辅助治疗方法，对改善脑外伤患者的预后，提高治愈率，降低致残率具有重大的现实意义。在损伤的最早期尽快介入高压氧治疗，就能更快的修复受损的脑组织。

图7：对于重症的患者在没有脱离呼吸机的时候就可以进行高压氧治疗，使得缺氧的脑细胞，最早的获得氧气供应，保留脑组织的功能。

特色3：重症康复：对一些昏迷促醒后患者的随访，触痛很深，很多患者已经意识清醒，表现为能够言语，或肢体的简单活动，但是由于前期的康复不到位和后期的康复跟不上导致关节严重的变形和功能残疾，仍然处于卧床状态。严重影响了患者的生活，增加了家属的护理负担。清醒了，却活得没有尊严，下不了床，成了家庭的长期负担。

这里我举一个非常明显的例子，男性，14岁，一个小孩儿男孩。表现为弥漫性轴索损伤，患者昏迷7个月，在整个过程中，没有接受专业的康复治疗只是父母进行了简单的肢体屈伸，或者是使劲掰这个患者的关节，这种情况导致患者出现严重的畸形，这种关节变形程度即使清醒后也会落下严重的残疾？

在这里我们呼吁的在严重脑损伤的急性期和亚急性期，一定要注意肢体的康复，我们的理念是康复从监护室做起，而我国的现状就是在神经重症监护室，医生更注重患者能否存活和大脑的治疗，而忽视了肢体的康复，导致患者肢体出现严重的畸形。

总之，在重症监护室内，我们不仅要挽救患者的生命，还要考虑到怎样早期促醒和康复，使得患者在早日清醒的同时，过上生活自理，甚至能够回归社会的生活。